É Seu Direito | Planos de Saúde podem negar cobertura? Saiba o que é seu direito!

Olá, [música] está no ar o quadro é seu direito aqui na TV Câmara Campinas. O quadro que ajuda você a conhecer e proteger os seus direitos. Hoje vamos falar sobre planos de saúde. Sabe quando você precisa de um exame, uma cirurgia ou um atendimento urgente e o plano de saúde nega a cobertura? Além do susto, vem a dúvida: será que isso é legal? Será que existe abuso? E o que podemos fazer para garantir que nossos direitos sejam respeitados? Para nos ajudar a entender tudo isso, nós damos as boas-vindas ao advogado Gustavo Clemente, ele é especialista em direito médico e da saúde. Doutor, seja muito bem-vindo, muito obrigada pela sua participação. Bom dia a todos, Rúbia, é um prazer enorme estar aqui com vocês, debatendo um assunto tão importante como esse. Vamos em frente. Nossas dúvidas são muitas, né? E muitas vezes também as pessoas ficam perdidas quando o plano de saúde ele acaba recusando um atendimento. Doutor, por onde a gente deve começar a entender o que é ou não permitido? Então, que que acontece? Até o ano de 2022, tudo que tava no rol taxativo da NS era permitido e tudo que não estava não era permitido. Que que aconteceu? Em 2022, houve uma pequena mudança na lei. E esse rall taxativo da INS, com mais de 3.000 serviços médicos e hospitalares, ele se tornou, ao invés de taxativo, ele se tornou exemplificativo e isso trouxe sérias consequências pro sistema como um todo. A partir daí, em tese, tudo é permitido. A única exceção passou a ser se a CONITEC aprovou aquele tipo de procedimento. Perfeito, doutor. Agora, o que caracteriza uma negativa abusiva quando a gente fala dos planos de saúde? algo eh que vem acontecendo, né, e que a gente pode entender como uma negativa abusiva. Então, basicamente são cinco possibilidades de negativa que o plano de saúde tem para fazer. Eh, é muito importante observar o contrato na na no ato da assinatura, todas as cláusulas. Por quê? Existe o período de carência. Se por um acaso o usuário do plano está em período de carência, infelizmente ele vai ter seu atendimento negado. Qual é a única exceção deste item? Se for um caso de urgência ou emergência, aí não há carência. Mas além desse período de carência, nós temos doenças e lesões pré-existentes. Quando você vai fazer o plano de saúde, você é entrevistado e você tem que revelar o seu estado real de saúde, o que que você já fez, para ver se algumas dessas comorbidades estão dentro de carência ou não. Se você não for transparente, você vai ter um problema lá na frente com essa questão de carência. Além disso, nós temos os tratamentos experimentais, que eles também não são cobertos pelos planos de saúde. E temos também e a finalidade não essencial. O que é a finalidade não essencial? São, por exemplo, os tratamentos de estética, eles também não estão cobertos. Então, nesses casos, os planos de saúde, eles podem negar o atendimento sem qualquer prejuízo. Muito bem explicado, doutor. Planos de saúde causa muita dúvida, né, para o usuário. Agora, o plano de saúde, ele pode negar se houver comprovação de má fé. Pode. A questão é qual é essa comprovação de má fé, né? É, é, é muito aberto o tema porque, eh, assim, em tese, o que o médico prescreve como tratamento é o que deve ser seguido e ele tá baseado em estudos científicos, ele tá baseado em bioética, né? Então assim, eh, essa é uma pergunta muito muito abrangente. É difícil para eu te falar exatamente eh o que não pode ser feito, correto? Tá certo, doutor? Agora, algo do nosso cotidiano, né, e que a gente vê muito acontecer. Eh, você vai para uma consulta no plano de saúde, OK? A partir da consulta vem os exames e de repente a partir do exame é diagnosticado, né, uma doença que precisa de um tratamento específico. E quando o plano de saúde ele segue fazendo aí eh a sua função, que é eh eh oferecer, né, o tratamento para o paciente até determinado momento. Nesse caso, como eu coloquei pro senhor, a partir da descoberta de uma doença específica que precisa de um tratamento mais abrangente, mais robusto, o plano de saúde muitas vezes acaba negando, né, o a continuidade desse tratamento. Como que a gente pode, se resguardar para ter eh a positiva nessa continuidade de tratamento? Então, eh, basicamente nós temos que ter em mãos todos os exames, todos os pedidos de autorização e as respectivas negativas. Com estes documentos em mãos, a gente pode primeiro fazer uma solicitação por escrito ao plano de saúde para ele justificar a negativa, porque muitas vezes vem só não autorizado, sem qualquer outra justificativa. Então, o primeiro passo é oficial o plano de saúde para justificar a negativa. Segundo passo, contactar a ouvidoria do plano de saúde. Todos eles têm, é de fácil acesso por WhatsApp ou por telefone e explicar o caso e de novo solicitar a justificativa por escrito. Terceiro passo, se nada disso resolveu, entrar no site da ANS, lá tem um campo específico para abertura de reclamação, anexa todos esses documentos. Importantíssimo, tem que ter a negativa. Tendo a negativa e abrindo esse processo no site da NS, a NS, em menos de 24 horas vai entrar em contato com o plano de saúde e vai abrir uma NIP. O que é uma NIP? uma notificação de intermediação preliminar e aí sim a exigir a justificativa plausível do plano de saúde. Tando OK, beleza, o usuário vai ter a sua justificativa via AN. Não estando OK, a INS já vai pressionar o plano de saúde e dá um prazo de até 24 horas para solucionar o caso. Não solucionando o caso, as NIPs geram uma multa de R$ 80.000. R$ 1.000 se o plano não cumprir com a exigência da autorização em 24 horas. E por último, se nada disso resolver, aí sim buscar o poder judiciário através de um escritório renomado com advogados especializados na área. Muito bem, doutor. Olha, uma explicação sensacional pra gente que às vezes não entende quais são os nossos direitos mediante a uma negativa de plano de saúde. você recebeu a negativa, você fica com ela e simplesmente continua pagando o plano e vai procurar atendimento em outra instituição, né, e muitas vezes particular. Então, muito importante eh o seu posicionamento e a sua explicação. Agora, se eu estou em uma cidade diferente da do meu plano e eu preciso de um atendimento, né, eh, específico aí, um atendimento urgente de urgência e emergência, eu vou utilizar o plano de saúde que eu eh eh tenho acesso a ele. Caso isso seja negado, eu posso recorrer. Existe situações em que eles podem negar o atendimento por conta do paciente não estar na mesma cidade onde ele tem o plano de saúde? Não. Então isso é bem especificado na lei. Quando a situação é de urgência e emergência, o atendimento é obrigatório. Que que acontece na prática? Muitas vezes o plano de saúde não autoriza, mas sendo um caso de urgência e emergência, você pode tranquilamente fazer o seu atendimento, o seu socorro na modalidade particular, tendo a negativa do plano. Quando você retornar à sua cidade de origem com a nota fiscal de serviço prestado, comprovando que você pagou, você entra com pedido de reembolso na regional do seu plano de saúde. E aí é um processo interno que normalmente é autorizado conforme o preço de tabela do seu plano de saúde. Então não significa que você vai ser reembolsado 100%. Porque no atendimento particular, nós sabemos que os hospitais têm a sua tabela particular, que nem sempre é condizente com o plano de saúde que você tem contratado. Então assim, é importante saber, existe o reembolso, é preciso documentar com a cópia do prontuário a nota fiscal de pagamento e aí você pede o reembolso e será reembolsado na medida dos valores da tabela contratada. Excelente. Agora o Código de Defesa do Consumidor, doutor, ele também protege o paciente? Como que o Código de Defesa do Consumidor entra nessa história de plano de saúde, hein? Então, todos nós temos o direito, né, do consumidor. Ele é mais uma lei que auxilia eh nós advogados nessa defesa do do usuário de plano de saúde. A prestação de serviço tem que ser conforme o contrato firmado entre as partes. O contrato faz lei entre as partes. Então, quando isso é desobedecido ou não seguido, eh, o o Código do Consumidor entra em ação e é uma outra oportunidade de pleitear o seu direito sem ter que entrar na justiça. Os ProCons das cidades, por exemplo, você vai lá, abre o chamado e o próprio Procom faz a o contato com o plano de saúde para tentar entender o porquê desse não atendimento. OK? E doutor, se mesmo eh diante de todas essas informações que o senhor passou agora, a gente seguir elas eh na risca, se mesmo assim o plano negar atendimento e quando não há acordo nenhum, como é que a gente deve agir? Como é que a gente faz para garantir que o atendimento, seja da consulta, ou seja, o prosseguimento de um tratamento, ele seja concretizado? Então, tendo passado por todas essas etapas amigáveis e nada resolveu, aí sim é a hora de buscar o judiciário, fazer um pedido, às vezes um mandado de segurança quando couber, se não couber o mandado de segurança, um ajuizamento de uma ação com um pedido de liminar, tutela de urgência, né? E assim, em menos de 24 horas, o juiz tem que dar uma determinação, autorizar a liminar e com a liminar em mãos, o paciente vai conseguir ser atendido em qualquer unidade que ele estiver buscando apoio. Excelente, Dr. Gustavo. Pra gente encerrar, então, deixa uma dica para os nossos telespectadores que estão aprendendo muito sobre os nossos direitos e hoje a gente conversando com o senhor sobre os direitos nos planos de saúde, né? Qual é o nosso direito? Então, pra gente encerrar, por gentileza, uma dica para que a gente esteja sempre atento aos nossos direitos. Então, em primeiro lugar, saiba todas as cláusulas do seu contrato para com a operadora. Isso é fundamental. Em segundo lugar, documente todos os seus passos desde a consulta médica até a negativa da internação ou da cirurgia. documente, tenha em mãos estes documentos e aí sim busque um advogado especializado na área, um bom escritório na sua região para ajuizar a ação com todos os elementos necessários para que você alcance o seu objetivo e seja bem atendido. Exija seus direitos. Muito obrigado, Dr. Gustavo Clemente, pela sua participação aqui no quadro É seu Direito. Muito bom. Obrigada. Eu que agradeço, Rúbia. Foi um prazer estar com vocês. Estamos à disposição sempre que quiserem. Vai ser um grande prazer participar do seu programa. Maravilha. E assim nós encerramos mais um quadro É seu Direito aqui na TV Câmara Campinas. Fique ligado. Você precisa saber qual é o seu direito diante da legislação brasileira. O que você pode exigir e conte com a gente. TV Câmara Campinas. Em breve, mais um é seu direito aqui na programação. Fique ligado. [música]